Nombre de la parte interesada (Organización y servicio)
Información de contacto
Situación de referencia queja o apelación
-Resumen detallado de la situación
-Evidencia adjunta: Resultados de exámenes, informes, documento etc
Fecha
Detalle correspondiente a la denuncia a realizar*
Detalle de la denuncia a realizar*
Detalle Correspondiente a la denuncia a realizar*
Detalles correspondientes a la denuncia a realizar*